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01

作

者

简

介

华华中国医院皮肤科主任医师，年黑龙江中医药大学中医系毕业，年北京中医药大学中医外科硕士学位，做为第三批全国名老中医学术继承人及北京市“3+3”薪火传承临床型学术继承人先后师从于国医大师薛伯寿、冉氏医学（冉雪峰）传人冉先德、冉小峰，及蒲氏医学（蒲辅周）传人蒲志孝先生。学习内外妇儿病的中医治疗。临床重视中医经典，重视现代医学及其它学科对人体规律的阐释，临床用药追求“量小效高”。参与《中华药海精华本》及冉雪峰及蒲辅周医学著作的整理和编写。现为中国中医药信息学会专科专病诊疗分会副会长；中华中医药学会大数据与人工智能基地专家委员会副主任委员；中华中医药学会皮肤科分会委员；北京市中医药学会仲景学会常务委员；北京中医药学会皮肤病专业委员会常务委员。

02

讲

课

正

文

(接续上周三内容)

我们知道用大承气汤治疗脑出血，有非常多的报道，我们的王永炎院士，用星蒌承气汤治疗这种急性脑卒中之类的病。我们在想真正起作用的是硫酸钠吗？是芒硝吗？还是芒硝当中含有的硫酸镁，我们知道硫酸镁是有非常强的一个降压的作用，虽然一般理论上讲这个芒硝口服硫酸镁的吸收，可能会很少，即使很少，那么它会不会还会产生一些作用，当然我们知道镁盐对人来讲，它的作用实际是非常广泛的，实际也是不可或缺的。有人归纳过，缺乏镁会引起很多系统的病变，包括性腺及神经系统的病变，包括这些低钙血症，低钾血症，就是因为缺镁而且出现，然后包括心脏骨骼和肠胃功能的的障碍，肌肉的障碍，心、脑血管的问题，包括呼吸系统的问题，包括癌症。

所以这些微量元素，对人来讲的确很重要，当然我们知道很多中药有时候占优势的成分，未必是真正起作用的成分。我在想，芒硝治疗脑卒中，它真正起作用的到底是什么？实际我们学中医的人，可能对微量元素和维生素并不是非常重视。很早以前，有一个病例给我的触动很大，这是一个镜面舌的病人，舌面很光，又红又光，有胃肠的不适。我想这应该很容易嘛，然后用各种调脾胃的药给他吃，我都记不住吃多久了，反正是有一段时间，应该是一两个月有了，还没有效果，结果这个病人就不找我了，过了一段时间，他有一天又过来找我，他说大夫你看看我的舌头，我说你这个舌头现在很好了，我说你怎么治的，他说非常简单，他说我去趟西医大夫那里，给我吃了一周的维生素B2，这个舌苔就什么事没有了。所以很多情况下我们中医有中医的优势，也有它的盲区和误区，西医有西医的优势，也有它的盲区和误区。所以有些时候，我觉得这两种东西，应该是可以互补的。

芒硝还有一种成分，我想也很重要，或者是跟我们皮肤科，应该我的推测应该是很相关的，那就是含有锂盐，我们知道锂盐是作为一种情绪的稳定剂用于治疗情感障碍已经有六十多年的历史了。这种精神疾病的爆发非常像我们中医讲述的登高而歌，弃衣而走，这个阳明经的热症，那么芒硝治疗这种精神疾病，当然也有很多报道吧，治疗这个精神病是芒硝，是有报道的，那么是不是跟这个含有这个微量的锂元素相关呢？我想很有可能是相关的，当然这种微量元素跟皮肤病是不是息息相关的，实际我们想皮肤病跟精神因素到底有多大关系？很多银屑病，难治的湿疹，难治的荨麻疹，这些病人的精神状态，我想我们每个人可能都会比较了解，我们下面开始讲芒硝在治疗皮肤病当中的一些应用，当然我们在讲治疗皮肤病的时候，我想更重要的想要知道他到底能治疗什么，对吧？因为我们皮肤病只是一个全身的一个表现。我们知道神农本草经是我们本草的根，所以我们学习任何一个药都要从根上来说起，主治百病，主治百病是不是徒有虚名呢？怎么叫治百病呢？所有病都治吗？到底它能治哪些病呢？什么类型的百病呢？这是非常难解答的一个问题。但还好，我想通过我们胡万林大师的理论呢，为我们做了一些解答。那就是芒硝可以换水。它可以通过细胞外液的一个高渗状态减轻细胞内的水肿，也算是一种利水消肿，那么凡是有水肿的地方，是不是都可以去用，凡是有水肿，有炎症，有细胞的水肿，是不是都是有应用的机会？当然，我们胡万林大师用的芒硝太多了，用的太多的问题呢就是引起上吐下泻，当然上吐下泻呢，属于他期望的一个什么状态呢？

实际就是引起人体脱水以后，再补充进去新鲜的一个水液，而我们看到芒硝实际进入人体后，在肠道胃肠道，实际是一个增水的作用，但从整体来讲它是一个脱水的作用，它的确对水液的代谢应该是最最主要的一个功效，芒硝大量制吐，实际我们知道我们的咸盐也是一个涌吐剂，这个朴硝芒硝也是一种盐，跟盐的味道基本上差不多。

从西医的角度来讲，它主要是使幽门出现一个挛缩，我想这种挛缩未必是一个药物的问题，也包括人体的一个自然反应，他竟然想吐了，一定会幽门要闭紧的，然后贲门要松弛的，所以才会吐出去，但是从中医的角度来讲，我们一般讲苦能降下的，但是真正很苦的东西是能令人便呕的。内经里有记载，苦入于胃，五谷之气皆不能胜苦，苦入下脘、三焦之道，即闭而不通，故便呕，当然我们想不管是从大便从小便还是从呕吐途径出去，实际影响最大的都是跟津液代谢是息息相关的。当然从中医的理论来讲，芒硝最大的习性还是它的咸苦寒。

那么我推测本经里说的治疗百病呢，应该是指的是跟热症或者津液代谢病相关的一些病，除寒热邪气这也是非常难解的地方，因为本经里有好几个药都有这个除寒热邪气的记载，当然寒热从我来讲是完全对立的东西。这么对立的东西怎么能用一个药解决呢？这实际看似矛盾，但实际我们想想为什么黄芪既能升血压又能降血压，那么它真正调，调的是血压吗？那肯定不是，而是它调节的是人体的这种调节血压的内在的一个机制，所以我们知道芒硝为什么能除寒热，肯定也不是因为它是针对寒邪或者热邪，而是指它对人体的这种调节的功能。当然我们也不否定药物的直接的对抗的一个作用，当然人体可能他的力量要比一个药物力量会更大一些，当然从古人的经验来看呢，我们觉得它更多的是用它来除热，好像治寒我们还没有发现，所以有人认为它是一种偏正词，他偏重于热，当然从西医的角度来讲，或者从现代医学的角度来讲，芒硝溶于水的时候它是吸热的。用我们中医理论解释，它就是凉性的，所以过去有书记载，说芒硝是通治积热诸病有神效，当然从内经的角度来讲，就热淫于内，治以先寒佐以甘苦，这应该是一个非常典型的一个调胃承气汤的一个指导原则。所以我想，芒硝治疗寒热，可能跟这些因素会有关系。

当然我想一般的中医，会有一个误区，一见到硝黄就认为是泻下，实际这是明显的一个误区，如果我们仔细读伤寒论的话，一定会把这个东西给看清楚，我们知道三个承气汤中硝黄量最大的方子是哪个呢，三个承气汤大黄的量是相同的，都是四两，都是一样的，调胃承气汤的芒硝的量是最大的，它是半升。我们看看伤寒论的条文，调胃承气汤好像没有一个症状是跟胃肠的燥屎是相关的，所有的条文都指向了它是烦、潮热，和有热相关的，当然包括大陷胸汤，大陷胸汤的芒硝是张仲景用芒硝最大的一个方子，用了一升。从伤寒论的条文来看，我们也没看到他提到要泻肠胃中的燥屎，所以真正通便泻下，是要大黄和芒硝要枳实、厚朴的行气药，就泻下力量的大小，和行气药的有无和多少是息息相关的，所以我们也很好理解，芒硝如果配上甘草和芒硝配上枳实、厚朴，它的作用方向它的力量是完全不一样的。当然从条文来看，其实我们仔细读大承气汤，是不是说所有的大承气汤的条文都跟燥屎相关，我说这么多呢，我们也在强调，我们见到硝黄，它不但又泻下的功能，同时他更多的有清热的功能。而且张仲景在伤寒论里，我想是做了非常多的阐释或者说示例，你像桃核承气汤，太阳病不解的热结膀胱，很明显热结膀胱，然后用的芒硝，包括大黄牡丹皮汤，它是治疗肠痈的，那么这热在哪？肯定是去热嘛，热在肠，大肠，那么这个柴胡加芒硝汤呢？治疗胸胁满而呕，日哺发潮热的。大黄和芒硝，作用方向和力量是完全不一样的。从大承气汤看，我们仔细看，也不是说所有的大承气汤的条文都跟燥屎相关。我说这么多也在强调，就是我们见到硝黄不但想到它有泻下的功能，同时它更多是有清热的功能。张仲景在伤寒论里做了非常多的阐述或者说示例，像桃核承气汤，太阳病不解的热结膀胱，很明显的，热结在膀胱，然后用芒硝。包括大黄牡丹皮汤治疗肠痈，那么热在哪呢？肯定是去热，热在大肠。柴胡加芒硝汤是治疗胸胁满而日哺所发潮热的，那么我们是不是可以认为它是一个胆热呢？然后就是芒硝用量最大的几个大陷胸汤。

我们看条文，虽然它讲的是陷胸，但实际上始终在强调心下因硬，则为结胸，然后什么心下痛按之石硬，大陷胸汤主之。好像始终把胸和心下联系到了一起。我的理解，我觉得胸是上焦心肺之地，上焦的心肺是营卫输布之原，那么在表证的时候你用下法，想让邪从肠胃出，然后热就跑到了心下、胃这个部位，但实际上它整个的发病，是跟上焦的心肺，跟胸这个地方非常相关的，所以结胸，它为什么要反复强调心下和这个结胸关系可能意义在此。

通过几个例子我们可以看出，虽然芒硝或者配大黄是清热的，但是我们可能更多的看到，它清的还是六腑的热。我想张仲景做的示例，应该给我们这个提示，当然芒硝的作用的，还有一个除六腑的积聚，六腑以通为用，芒硝可以通六腑，肯定对六腑的积聚，一定会有很好的一个作用，当然后世的防风通圣、凉膈散，包括温病条辨里的那几个承气汤，也用到了芒硝，实际上，都有通的作用也都有清的作用。芒硝还有一个作用是治疗结固流痞，结和流都有抑制不通的意思，我知道芒是一种锐。它含有透散的力量，我们刚才说的什么西瓜霜、苦瓜霜、黄瓜霜，它能从这瓜到里面透到外面，古人记载，把芒硝放到金石器之中，它也能渗到这个金石器的外面，所以它认为能遇到积聚等邪气，无不能消解，这也是古人的认识，当然我们对这个没有什么太深的认识和领会。治疗流痞痰饮，张仲景也为我们做了一些示例，在金匮要略里，木防己汤治疗膈间支饮，也谈到了用木防己汤去石膏，加茯苓芒硝汤来治。我们知道您肯定也能做到。那么芒硝是不是有去饮的作用呢？起码在这个里头，应该能看到一些眉目。当然我们讲如果是大陷胸汤是一个水热互结，这个水，芒硝是不是也可以来用来治疗呢？我们大致复习了一下芒硝在我们中医里的一些应用，最基础的一些东西。

芒硝在皮肤科的应用，是我今天讲课一个重点。芒硝在皮肤科理论应用的一个理论基础是什么呢？通过上述的论述我们已经知道了芒硝主要针对的一个是六腑的积聚，包括六腑的寒热。从张仲景的六经辨证来看，芒硝治六腑的寒热，可能更倾向于阳明经的肠和胃，肠和胃这两个腑和皮肤有什么关系呢？实医院的陈凯老先生，有一个非常简洁的论述，我觉得说的非常好，那就是皮肤跟胃肠犹如一件衣服的里和面一样，那么里子如果很烂的话，你的表面一定也不会很光鲜。我想这个论述，应该是十分简洁的。那我们从中医理论的角度如何阐述这种现象呢。我们知道肺主皮毛，我们还知道肺和大肠是一个表里的关系。那肺和胃呢？我们知道肺的经脉是起于中焦，下络大肠，环行胃口，然后再上膈属肺，我们可以看到肺和胃之间的关系的密切性，我想，这也是我们用芒硝来治疗皮肤病的一个非常重要的一个理论基础，如果把本经的经验和张仲景的经验做一个简要的归纳的话，我想应该是一个是除热，而且是除六腑的热和六腑的积聚，这是芒硝的一个很重要的一个作用。然后，就是它的治疗痰饮结固流痞这种痰浊凝聚作用。实际上它的作用应该非常广泛，我认识的傅山的后人他们家，还家传用泻法来治疗输卵管不通，然后吃上他们家的丸药会一天泻个二三十次，所以这个也是芒硝治疗痰饮的一个例子。当然芒硝还能化72种石。这个有很多报道，包括胆结石、泌尿系的结石，因为跟皮肤科不太相关，我就不太提了。芒硝的这三个大的习性，在治疗皮肤科方面，我们起码会有一个大的方向，因为临床当中，我用芒硝，相对还是多一些，因为这个各种承气汤、桃核承气、麻子仁丸、大黄牡丹皮汤、柴胡加芒硝汤啊，这些实际还是经常会用得到的。

今天要讲这个芒硝的类方，我想如果展开的话可能要讲非常多的东西，我们没有必要，因为如果把一个药放到一个方子的一个背景上讲，那这个东西内容太多了，可能完全不是我们今天一个小时能讲完的内容，我想除了这个伤寒论对芒硝的应用给我们做了很多示例，实际第2个重要的人物，我想就是刘河间（刘完素）它对芒硝的认识或者说给我们开了一个非常好的一个示范，我们知道我们非常常用的防风通圣散。实际这个方子，我们有时候背了半天觉得非常难背，我分析了一下，这个方子非常简单，不用背就可以记下来，它是由4个方子组成的，可以化解成4个小的方子，一个是调胃承气，就是甘草、大黄和芒硝，然后有个越婢加术汤，然后还有个荆防四物汤，荆防四物汤没有生地，还有凉膈散，在加上滑石和桔梗，这些药来构成的，如果单独讲防风通圣，我觉得有非常多的内容可讲，因为我们知道治疗荨麻疹我们可能很常用，然后银屑病在医宗金鉴里也非常强调在用，治疗湿疹，治疗痤疮，各种什么药物性皮炎，非常常用。实际我想用的不单是芒硝和大黄的，更多的是它把越婢汤和大黄、芒硝一起用，我觉得这绝对是一个非常好的一个思路，包括对我们皮肤科。刘河间第二大贡献是三一承气汤，这个也是我们经常用的，那就是大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草，你可以把它看作是一个大承气汤加上甘草的一个组成，也可以看作是一个三个承气汤和到一起的一个组成，实际上它的治疗更全面，然后它的药性更柔和，因为有了甘草，药性变得更柔和。后世的温病学家也给我们做了一个很好的示范，那就是说这个芒硝配上哪些药物来治疗什么？你象这个温病条辨里的五个承气汤当然宣白承气汤和牛黄承气汤只有大黄，是没有芒硝的。但其它三个是有芒硝的导实承气汤、增液承气汤、另一个是新加黄龙汤，我想这些前人或者古人给我们做的一个非常好的示例，那就是芒硝的配伍，或者它的应用的方向跟其它药物的配伍，这实际上为我们做了一个非常好的示例，我想我们很多皮肤病，用芒硝，我们一定要遵从这些前人的一些经验，然后自己加以灵活的运用，当然我们教科书里还有一个复方大承气汤，那就是大承气汤合上桃仁，赤芍，莱菔子，这应该是天津中西医结合学院这个，他们搞这个中西医结合治疗急腹症的研究的一个方。实际上这个方我觉得非常有意思。一个是体现了这个泻下的多少跟行气药有关的几个理论。因为它除了加厚朴、枳实、枳壳，加了莱菔子。我想它这里用桃仁和赤芍，有更深远的意义。

我想要细讲芒硝在皮肤科的应用或者芒硝的类方在皮肤科的应用，我觉得这个可能是非常庞大的一个工作，我也没有那么细致的去总结，所以我想在这里举几个例子，来论述一下。出现的药疹，如果是口服的药物出现的药疹，那么我们怎么看。那么这个热是不是首先是在肠胃，然后通过肠胃的上输到脾，然后到肺，通过肺的一个输布，到皮肤是不是应该这样一个过程？那么在这个一个过程当中芒硝会不会有它起作用的地方？我想一定会有的。芒硝治疗丹毒，我想也是。丹毒是典型的红肿热痛。红肿热痛我们知道肿起码我们的细胞会水肿，细胞外液当然水更多，那么芒硝会不会起到作用。实际我们知道芒硝外用丹毒实际效果是非常好的，包括一些结节类的皮肤病，包括痤疮结节，结节性痒疹这类的皮肤病，芒硝的治疗结固和流痞的时候，在我们临床当中，实际都是可以加以应用的，当然我知道在银屑病，这个方面，实际有一部分病人，实际跟脾胃或者肠胃是息息相关的，尤其有些红皮病型的或者脓疱型的银屑病，它的热来自于哪呢，很多人就是来自于脾胃，我们最近一个病房的病人也是这样的。吃了一个牛肉大饼，然后舌苔就变得非常厚腻，我们看怎么厚腻的舌苔，我们加上蚕沙、佩兰、再加上陈皮，很奇迹的是，第二周皮损就明显消退，实际这些用药的经验都是从一个侧面就说明我们这个银屑病跟肠胃之间一个密切的一个关系，当然我们也知道结节性红斑也是一个红肿热痛一个状态，那么我们是不是也可以用芒硝来去痰散结。我想除了这个内服，当然我们知道内服芒硝，因为它是一种盐类，剂量不宜大，大了以后呢，病人的口感是非常差的，喝完了药后要恶心，我们成了第2个胡万宁了，当然有它的功效，我们一般的用量一般以少量为主，而且很多病人对芒硝的反应并不是那么强。

实际芒硝的外用的我倒觉得更值得提一提，因为很多病是有非常好的一个疗效的，刚才我们说了一个丹毒，包括配上大黄，配上栀子那些东西呢，实际从西医角度来讲这是一个高渗，但是外敷以后呢，这个疗效非常好。我们对痱子这一类汗腺郁积的一个状态，芒硝是不是也会起到很好的一个作用呢？包括足癣，我们这种浸渍型的足癣，实际芒硝会有一个把干的作用，包括一些炎症，包括甲沟炎，包括一些疖、疮，实际都有很好的疗效，实际芒硝更大的一个作用就是消肿，它实际上是吸水的作用，有些炎症，内在的炎症。因为它的效果也是比较好，当然有人报道是用它治疗脱疽的水肿，我们知道有一种叫干性的脱疽和一种湿性地脱疽，如果那种湿性的真正水肿的脱疽，实际芒硝应用应该是可以用的，当然在皮肤科，我们可能更常见的是用来治疗湿疹。可以放到湿疹的药，当然有些人可能对芒硝会有一些刺激的反应，当然芒硝还有一个独特的作用，就是治疗这些各种疣，各种病毒感染，我们可以用它来泡脚，我想这是在外用芒硝在皮肤病中的应用。

感谢各位花时间聆听，也希望大家多多提出宝贵的批评意见。好，谢谢各位。

（课程已讲完，图片来源于网络）

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本文由医院皮肤科聚友会志愿者整理。

责任编辑：医院徐晓静

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