一、定义

甲真菌病是由皮癣菌、酵母菌及非皮癣菌等真菌引起的甲感染。甲真菌常见二型：①真菌性白甲（浅表性白色甲真菌病）此型病损局限于甲面一片或其尖端；②甲下真菌病又分远端侧位型、近端甲下型及浅表白色型，此型病变从甲的两侧或远端开始，继而甲板下发生感染。而甲癣，俗称“灰指甲”，是指皮癣菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病。年甲真菌病诊治指南则定义如下：

而年甲真菌病诊治指南则定义如下：甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌(简称其他霉菌)侵犯甲板和(或)甲床所致的病变。其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣。

二、病原菌

三、临床表现及分型

甲真菌病患者的甲板可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等。目前按照临床表现可分为6种主要类型。

3．1浅表白斑型甲真菌病（superficialwhiteonychomycosis，SWO)：真菌从甲板表面直接侵入，位于甲板表浅层。甲板出现白色不透明、边缘清楚的斑或横沟，质地较松脆易碎，逐步扩大或融合。日久可变成黄白色。

3．2远端侧位甲下型甲真菌病(distalandlateralsubungualonychomycosis，DLSO)：此型最常见。

（远端侧位甲下型临床表现）

特征：真菌先感染甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床。开始时甲板形态正常，以后因炎症范围扩大而使甲下角质增生，甲板游离缘上抬，甲板和甲床分离。随着病程进展，真菌最终侵入甲板，甲板变污浊，色泽和硬度发生变化，脆性增加，极易破损或呈虫蛀状。病情进展随个体差异而快慢不等，一般病程均较长。

3．3近端甲下型甲真菌病(proximalsubungualonychomycosis，PSO)：真菌由近端甲小皮角质层入侵。表现为白斑，开始仅局限于甲半月部，可随甲板生长逐渐外移也可自行逐渐扩大，甲板可增厚，多数不增厚。常伴发甲沟炎。

（近端甲下型）

3．4甲板内型甲真菌病(endonyxonychomycosis，EO)：此型临床少见，国内尚未见报道。损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩，无明显炎症。

3．5全甲毁损型甲真菌病(totaldystrophiconychomycosis，TDO)：上述各类型如果继续加重，累及全甲，可表现为全甲板受到侵蚀、破坏、脱落，甲床异常增厚。

（全甲毁损型）

3．6念珠菌性甲床炎和甲沟炎：近端和侧位甲皱襞的慢性炎症。常伴有甲沟炎，可有甲分离，也可有甲增厚，但不多见。甲皱襞的炎症呈轻度暗红色慢性肿胀，一般无化脓。慢性黏膜皮肤念珠菌病的患者可为全甲受累、常累及20个甲，甲板增厚，并伴有鹅口疮和皮肤损害。

还存在如混合型甲真菌病(MPO):指在同一病甲可以出现不同类型的损害。继发性甲真菌病(SecondaryOnychomycosis):指在非真菌性甲疾病基础上继发真菌感染，真菌可侵入甲板及周围组织，常见于银屑病和外伤性甲疾病，多可表现出原发病的特征。确诊需要实验室检查证据。

（指甲结构示意图）

四、甲真菌病临床演化

五、诊断：

甲真菌病的正确诊断是取得良好疗效的重要前提。根据临床表现、真菌镜检阳性或组织病理检查发现病甲内有真菌菌丝或孢子，可诊断为甲真菌病。真菌培养为皮肤癣菌即可确诊；如培养为酵母菌或其他霉菌时，直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可诊断为甲真菌病。仅作甲组织病理检查发现真菌菌丝或孢子时也可诊断甲真菌病。分子生物学方法的检测虽然能快速提供有效的诊断信息，但作为诊断依据尚需进一步完善。

六、治疗

6.1治疗原则

6.1.1合理治疗的前提是抗真菌治疗应在真菌学确诊后才能开始；

6.1.2根据其临床类型、致病菌等选择合适的疗法，强调个体化原则；

6.1.3局部治疗：外科或激光除甲、化学溶甲、激光、局部外用抗真菌药物；

6.1.4系统治疗：口服抗真菌药物；

6.1.5联合治疗：系统联合系统、系统联合局部、局部联合局部。

6.2外科疗法

采用外科手段将患病的甲板除去的方法;

6.2.1由于真菌感染的部位是在甲床和甲母质。因此，治疗的失败率约50%，且复发率高；

缺点：麻醉的危险、创伤性疼痛、伤口愈合不佳、术后甲生长不良、指趾骨折、影响工作等，糖尿病和周围循环障碍者禁用；目前一般不选用外科除甲疗法。

6.3激光疗法

(激光疗法的治疗前后对比）

6.4化学溶甲

用化学的方法将病甲除去，是除甲疗法中最简单的方法，常常采用封包疗法；与外科除甲疗法相比，无创伤，并发症少、甲生长不受影响等。常用高浓度尿素制剂(10%～40%)剥甲法，浓度越高，剥甲效果越好；单独使用治愈率低，复发率高。

6.5局部外用抗真菌药物

一般只用于感染部位表浅、单个甲感染面积＜30%以及无甲母质受累的感染包括抗真菌制剂（5%阿莫洛芬甲搽剂、8%环吡酮甲搽剂、28%噻康唑甲溶液）、防腐剂、消毒剂、角质剥脱剂和染料等直接到达患处，渗透甲板并穿进甲板至甲床，并可到达口服药难以渗透到的甲侧缘部，此法更多是作为甲真菌病系统治疗的辅助用药。

6.6系统治疗第一类主要以灰黄霉素、酮康唑等为主的药物治疗，缺点就是治疗甲真菌病治愈率低、复发率高、副作用大。

第二类以伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑为主的药物治疗，这些药物治疗甲真菌病具有起效快、疗程短、治愈率高、依从性好、安全性高等特点；

6.6.1灰黄霉素

6.6.2酮康唑(Ketoconazole)

6.6.3特比萘芬（Terbinafine）

特比萘芬适应症：皮肤癣菌病首选，还可用于孢子丝菌病、着色芽生菌病和曲霉病等的治疗；

特比萘芬剂量：口服一般mg，一日1次；2岁以上儿童，体重20kg时剂量62.5mg/d，体重20～40kg时为mg/d；

疗程：疗程取决于感染部位或根据疗效而定。特比萘芬对皮肤癣菌抗菌活性最强；年：美国FDA批准用特比萘芬连续疗法治疗皮肤癣菌性甲真菌病采用连续疗法；剂量：mg/d疗程：指甲6周,趾甲12周；特比萘芬运用注意事项：持续应用超过6周时，应监测肝功能；在确诊或疑诊有免疫缺陷的患者，还应监测全血细胞计数；

举例：

6.6.4伊曲康唑（itraconazole）

伊曲康唑治疗甲真菌病具有广谱抗真菌活性，对于皮肤癣菌、酵母菌、双相真菌和其它霉菌均有不同程度的抗菌活性；年：美国FDA批准的第一个三唑类药物连续疗法治疗皮肤癣菌性甲真菌病；

年：FDA又批准了用冲击疗法治疗指甲真菌病，是目前唯一被批准可使用间歇冲击疗法的口服抗真菌药；剂量：每天mg，分2次口服，连服1周，休息3周疗程：指甲需要2～3个冲击，趾甲需要3～4个冲击。

伊曲康唑与其它药物疗程对比：

伊曲康唑安全性分析：

伊曲康唑禁忌用药：

6.6.4.1因西沙必利、奎尼丁、地高辛、辛伐他汀、洛伐他汀、阿斯咪唑、特非那丁等与伊曲康唑合用可发生危及生命的心律失常如尖端扭转型室性心动过速；

6.6.4.2禁止联用阿托伐他汀钙、洛伐他汀和白消安与伊曲康唑合用可增加肌病或者横纹肌溶解的风险，禁止联用；

6.6.4.3禁止与三唑仑、咪达唑仑合用；

6.6.5氟康唑（fluconazole）

氟康唑治疗甲真菌病对皮肤癣菌、酵母菌有抗菌活性，治疗甲真菌病剂量和疗程未固定，采用每周一次间歇疗法，剂量：可能mg/周更适合疗程；指甲4~6个月，趾甲6~10个月；

氟康唑安全MeTa分析：

6.6.6联合治疗

联合治疗优点：显示疗程短、治愈率高、复发率低；

对于严重甲分离型、侧缘型、皮肤癣菌瘤、纵纹形成、甲半月受累、甲板严重增厚等可选择联合疗法；

可以选择不同的联合治疗方式：

A、口服联合口服抗真菌药物：

B、口服联合局部抗真菌药物：

口服特比萘芬或伊曲康唑联合局部外用5%阿莫罗芬甲搽剂或8%环吡酮甲搽剂治疗疗效明显优于单独口服药物；

C、化学溶甲联合抗真菌药物：

7、治疗方案的选择

8、甲真菌病的危害：

8．1.影响美观

俗话说：“手是人的第二张脸”。手的美观直接影响一个人的气质。而手的美感，很大部分在指甲。手部患有甲癣的确有碍美观，患者与人握手都自惭形秽，感到尴尬。

8．2.限制工作

指甲受损的后果并不只限于观赏本身，而将累及甚至危及患者的工作，特别是一些抛头露面及卫生要求很严的职业。如医生护士、饮食业、丝绸纺织工、公关等工作。

8．3.影响日常生活

人类所从事的穿针引线、书写、做饭、打字、编织、弹奏等工作，都离不开指甲的协助。一旦患上甲癣，这类工作将受到干扰。指甲生长在手的末端有保护作用，一旦患病，手将很容易因碰撞而受伤。

8．4.产生异常心理障碍

甲癣患者，特别是长期治疗无效时，常常会有无法摆脱的窘迫感和受挫折感。特别当工作、婚姻、社交因受到灰指甲影响而失败时，对患者心理上的打击更大，往往因此而产生自卑感。

8．5.并发症多

甲癣可引起疼痛和不适，易引发甲沟炎、甲床炎、手指脓皮病等并发症，严重时可发生丹毒或蜂窝组织炎等深部组织和器官感染的全身症状严重的疾病，甚至危害生命。女同胞患甲癣可传染到阴部，形成霉菌性阴道炎和白色念珠菌性阴道炎等难以治愈的妇科病。

8．6.成为人体传染源

甲癣患者很容易成为真菌病的传染源。患者可随着搔抓而把真菌感染到身体其他部位，产生新的癣病，严重时还会传染给家人和朋友。亲友常因换鞋、手脚接触及共用生活用品而感染，一旦被感染，就容易形成手足癣、体股癣、丹毒等严重皮肤病。

9.、小结

9.1合理治疗的前提是抗真菌治疗应在真菌学确诊后才能开始；

9.2根据其临床类型、致病菌等选择合适的疗法，强调个体化原则；

9.3外科拔甲复发率高且容易损伤甲母质，不宜单独应用，作为局部外用或系统治疗的辅助疗法；

9.4化学剥甲常用尿素软膏，联合应用一些抗真菌药物，同时辅以封包疗法，取得了较好的疗效；

9.5外用抗真菌药物更多的也是作为系统治疗的辅助用药；

9.6系统治疗主要用于甲损害严重、广泛、局部用药效果不佳者。其治疗费用相对较高，疗程相对较长，仍有全身不良反应发生；

9.7联合治疗显示疗程短、治愈率高、复发率低，是甲真菌病合适的选择。

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长按







































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